El calcio es un material de construcción valioso, pero exigente. En el hueso contribuye a formar la estructura que sostiene nuestro cuerpo durante toda la vida. En la pared de las arterias, en cambio, su depósito puede contribuir a endurecerlas. Para que el calcio participe en los lugares y procesos adecuados, el organismo necesita una maquinaria de regulación muy precisa. En ella interviene la vitamina K, y algunas de sus formas, especialmente la K2, han despertado un interés creciente.
Una familia con dos ramas: La vitamina K no es una única molécula, sino una familia de compuestos.
La vitamina K1, o filoquinona, procede principalmente de las plantas y abunda en las verduras de hoja verde.
La vitamina K2 comprende las menaquinonas, que se identifican con las siglas MK seguidas de un número, como MK-4 o MK-7. Ese número indica la longitud de su cadena lateral, determinada por el número de unidades de isopreno que contiene la molécula. Muchas menaquinonas son producidas por bacterias y aparecen en alimentos fermentados, como el natto, elaborado a partir de soja fermentada, y en determinados quesos curados.
K1 y K2 pertenecen a la misma familia, pero no se comportan igual en el organismo. La K1 se incorpora de forma preferente al metabolismo hepático, mientras que algunas menaquinonas de cadena larga, como MK-7, permanecen más tiempo en la circulación sanguínea y alcanzan con mayor facilidad tejidos situados fuera del hígado.
Sus propiedades farmacocinéticas y su distribución son diferentes, y esa diferencia ayuda a explicar el interés particular por algunas formas de K2.
Las herramientas del calcio: Imaginemos proteínas recién fabricadas que todavía no disponen de las herramientas necesarias para realizar determinadas funciones. La vitamina K participa precisamente en ese proceso.
Actúa como cofactor de una enzima llamada gamma-glutamil carboxilasa. Esta enzima modifica determinados residuos de ácido glutámico de las proteínas y los convierte en residuos de ácido gamma-carboxiglutámico, conocidos como Gla. Con esta modificación, las proteínas adquieren una mayor capacidad para unirse al calcio.
Sin suficiente vitamina K, una mayor proporción de estas proteínas permanece sin carboxilar y su actividad funcional se reduce. Entre las proteínas que dependen de este mecanismo se encuentran varios factores de la coagulación y, fuera del hígado, proteínas relacionadas con el metabolismo óseo y la regulación de la calcificación.
Los primeros ejemplos conocidos fueron precisamente los factores de la coagulación. De ahí procede la letra K, tomada de Koagulation, la palabra alemana para coagulación.
Esta relación también explica el mecanismo de los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K, como el acenocumarol (Sintrom) y la warfarina. Estos fármacos interfieren en el reciclaje de la vitamina K y reducen así la activación de determinados factores de la coagulación.
Aquí aparece una primera idea importante. La vitamina K no transporta el calcio como si fuera un vehículo. Proporciona a determinadas proteínas la modificación química que necesitan para desempeñar su función. La metáfora del capataz sirve para entender ese papel de coordinación.
Un trabajo en equipo con la vitamina D: La vitamina K2 tampoco trabaja de forma aislada. La vitamina D participa en la misma historia desde otro punto de la cadena.
La vitamina D obtenida mediante la exposición solar o la alimentación debe transformarse en el organismo hasta alcanzar su forma hormonal activa, el calcitriol. Una de sus funciones consiste en estimular la producción de determinadas proteínas implicadas en el metabolismo del calcio, entre ellas la osteocalcina y la proteína Gla de la matriz, conocida como MGP.
Después interviene la vitamina K, que permite la carboxilación de esas proteínas y contribuye a que alcancen su forma funcional.
Esta relación proporciona una explicación bioquímica razonable para la popularidad de los suplementos que combinan vitamina D3 y K2. Pero una explicación bioquímica no demuestra por sí misma que la combinación produzca un mayor beneficio clínico que cada vitamina por separado.
La distinción es importante. Que dos nutrientes participen en una misma cadena fisiológica está bien establecido. Que administrar ambos en forma de suplemento mejore de manera apreciable la salud ósea o cardiovascular es una cuestión clínica diferente y requiere ensayos que midan esos resultados.
La bioquímica dibuja una alianza plausible. La investigación clínica debe determinar hasta dónde llega.
Huesos y arterias: Dos proteínas ayudan a entender buena parte del interés por la vitamina K2.
La primera es la osteocalcina, producida por los osteoblastos, las células responsables de formar hueso. Su carboxilación depende de la vitamina K y modifica su capacidad para unirse al calcio y participar en procesos relacionados con la mineralización de la matriz ósea.
La segunda es la proteína Gla de la matriz, o MGP. Se produce, entre otros lugares, en la pared arterial y participa en los mecanismos que limitan la calcificación vascular. Su actividad también depende de modificaciones en las que interviene la vitamina K.
Cuando la disponibilidad de vitamina K es insuficiente, aumenta la proporción de determinadas formas no carboxiladas de estas proteínas. Es posible medir algunas de ellas en sangre y utilizarlas como marcadores indirectos del estado funcional de la vitamina K.
Aquí aparece lo que se ha denominado la paradoja del calcio. Con el paso de los años, muchas personas pierden mineral óseo mientras acumulan calcio en las paredes arteriales. Ambos fenómenos responden a mecanismos complejos y no pueden reducirse simplemente a un problema de distribución del calcio.
La participación de las proteínas dependientes de vitamina K proporciona una explicación biológicamente plausible para parte de esta relación. Pero una hipótesis fisiológica no equivale a demostrar que tomar más vitamina K vaya a prevenir la osteoporosis o la calcificación arterial.
Esa diferencia entre mecanismo y resultado clínico recorre todo este artículo.
Un hueso que habla: Durante mucho tiempo, el hueso se consideró fundamentalmente una estructura destinada a sostener el cuerpo y proteger los órganos. La investigación desarrollada, entre otros grupos, por el equipo del genetista Gérard Karsenty contribuyó a cambiar esa visión.
Los estudios experimentales sobre osteocalcina ayudaron a mostrar que el hueso también puede actuar como órgano endocrino, liberando señales capaces de influir en otros tejidos. En modelos animales, la osteocalcina participa en mecanismos relacionados con el metabolismo energético y se ha relacionado también con funciones reproductivas, cerebrales y con la respuesta al estrés.
Es un campo fascinante, pero aquí conviene mantener cierta distancia. Una parte importante de estos conocimientos procede de modelos animales y no puede trasladarse directamente a la fisiología humana. Existen datos obtenidos en humanos y en otros modelos experimentales, pero la importancia clínica de muchas de estas funciones todavía se está definiendo.
La historia de la osteocalcina ha ampliado nuestra comprensión del hueso. No convierte, por sí misma, a la vitamina K2 en un tratamiento demostrado para todos esos procesos.
Lo que sabemos y lo que todavía no: Cuando se habla de vitamina K2 conviene separar tres niveles de evidencia. Primero está el mecanismo bioquímico. Después vienen los cambios en marcadores, como la carboxilación de la osteocalcina. Y finalmente están los resultados que realmente importan para una persona, como las fracturas, la densidad mineral ósea, la calcificación arterial o los eventos cardiovasculares.
En este último nivel, la evidencia es bastante menos concluyente.
Un metaanálisis de 16 ensayos clínicos con 6.425 participantes encontró una mejoría de la densidad mineral ósea en la columna lumbar, pero no una reducción significativa de las fracturas en el análisis global. Los resultados fueron más favorables en algunos análisis secundarios, aunque su interpretación depende de las características y de la calidad de los estudios incluidos.
Un ensayo especialmente ilustrativo siguió durante tres años a 142 mujeres posmenopáusicas con osteopenia que recibieron MK-7 o placebo, además de calcio y vitamina D. La suplementación con MK-7 aumentó claramente la carboxilación de la osteocalcina. Sin embargo, al cabo de tres años no produjo diferencias frente al placebo en la densidad mineral ósea, los marcadores de remodelado óseo ni la microarquitectura ósea.
Este resultado resume muy bien el problema. Modificar un marcador biológico demuestra que la intervención está actuando sobre una vía determinada. No demuestra necesariamente que esa modificación mejore la salud.
En las arterias sucede algo parecido. Un metaanálisis de 14 ensayos aleatorizados, con 1.533 participantes, encontró una pequeña señal favorable sobre la progresión de la calcificación coronaria y una reducción de determinados marcadores de MGP no carboxilada. Sin embargo, los autores señalaron la necesidad de ensayos mejor diseñados para confirmar un beneficio clínico.
Además, los resultados no son uniformes. En personas con enfermedad renal crónica, el ensayo K4Kidneys, con 159 participantes, no encontró que un año de suplementación con vitamina K2 mejorara la rigidez arterial ni otros indicadores de salud vascular.
Por eso, la conclusión prudente no es que la K2 carezca de interés. Es otra. Sabemos mucho más sobre su función biológica que sobre el beneficio que puede aportar suplementarla en personas que ya tienen un aporte suficiente.
La inyección que salva vidas: Hay un momento en la vida de casi todos nosotros en el que la vitamina K desempeña un papel decisivo, aunque difícilmente lo recordemos. Poco después de nacer, los recién nacidos reciben una dosis preventiva de vitamina K1 mediante una inyección intramuscular.
La razón es sencilla. Los recién nacidos disponen de reservas reducidas de vitamina K y la leche materna contiene cantidades relativamente pequeñas. Además, durante los primeros días de vida la microbiota intestinal todavía no constituye una fuente relevante de vitamina K.
Sin profilaxis, esta situación puede favorecer una hemorragia por déficit de vitamina K, que en sus formas más graves puede afectar al cerebro. La administración intramuscular reduce de forma muy importante este riesgo.
En España, la Asociación Española de Pediatría recomienda administrar 1 mg de vitamina K por vía intramuscular al recién nacido sano a término, habitualmente en las primeras horas de vida. Esta profilaxis previene tanto la forma clásica como la forma tardía de la hemorragia por déficit de vitamina K y es más eficaz que las pautas orales para prevenir ambas presentaciones.
Aquí sí disponemos de una historia clínica muy diferente de la que encontramos al hablar de suplementos de K2 para los huesos o las arterias. En el recién nacido, la vitamina K no se administra porque exista una hipótesis prometedora. Se administra porque la prevención de una complicación potencialmente grave está bien establecida.
Pocas intervenciones muestran con tanta claridad la distancia que existe entre una posibilidad biológica y una medida preventiva respaldada por evidencia clínica.
Sensatez en la mesa: Todo esto invita más a la prudencia que al entusiasmo. Una alimentación variada, con abundancia de verduras de hoja verde y otros alimentos que aportan vitamina K, constituye una base razonable para mantener un aporte adecuado. La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria establece para los adultos una ingesta adecuada de 70 microgramos de vitamina K al día. Esta referencia alude a la vitamina K en conjunto y no establece una recomendación independiente para la K2.
Hay, además, una precaución importante. Las personas que toman anticoagulantes antagonistas de la vitamina K, como el acenocumarol o la warfarina, deben consultar con su médico antes de utilizar suplementos de vitamina K. También conviene evitar cambios bruscos en el consumo habitual de alimentos ricos en esta vitamina, porque pueden modificar el efecto anticoagulante y obligar a ajustar el tratamiento.
Los anticoagulantes orales directos, como apixabán o rivaroxabán, actúan mediante mecanismos diferentes y no dependen del ciclo de la vitamina K.
La K2 no construye huesos por sí sola ni limpia las arterias. Su papel es más discreto y, precisamente por eso, interesante. Proporciona a determinadas proteínas una herramienta química imprescindible para que puedan realizar correctamente su función.
La investigación ha descrito con bastante precisión ese trabajo. Lo que todavía debe determinar es cuánto beneficio adicional aporta aumentar la disponibilidad de K2 mediante suplementos en personas que ya reciben suficiente vitamina K.
Quizá el capataz no necesite que le demos más trabajo. Tal vez lo primero sea asegurarnos de que dispone de las herramientas que necesita.
La investigación de hoy es la terapia del futuro